RESUSITASI NEONATUS

Kelahiran merupakan sesuatu yang indah, mukjizat dan mungkin merupakan sesuatu kejadian yang paling berbahaya dalam kehidupan kita. Tubuh kita akan mengalami penyesuaian fisiologi yang radikal segera setelah lahir yang tidak akan kita alami lagi. Aspek yang luar biasa dalam persalinan adalah sekitar 90%  bayi akan mengalami masa transisi dengan lancar tanpa memerlukan bantuan untuk memulai pernafasan saat lahir, sementara hampir 10% memerlukan bantuan untuk memulai pernafasan dan kurang lebih 1% nya memerlukan resusitasi yang efektif (lengkap) untuk kelangsungan hidupnya. Walaupun persentasi bayi yang membutuhkan bantuan pernafasan kecil, akan tetapi jumlah bayi yang sebenarnya membutuhkan resusitasi cukup banyak, karena banyaknya persalinan. Bayi yang tidak mendapat pertolongan yang baik mungkin akan mendapat masalah dikemudian hari bahkan sampai kematian.      

Berdasarkan data dari WHO, kejadian asfiksia menyebabkan sekitar 19% dari 5 juta kematian neonatus setiap tahun di seluruh dunia, sebagian besar kematian tersebut dikarenakan bayi tidak mendapat resusitasi yang adekuat. Dengan demikian setiap persalinan sebaiknya dihadiri oleh orang yang telah dilatih untuk melakukan resusitasi neonatus, disamping itu ada tenaga tambahan lain jika diperlukan untuk memberikan resusitasi lanjut.

I. GAMBARAN UMUM DAN PRINSIP RESUSITASI

1.1 Perubahan Fisiologi Yang Terjadi Pada Waktu Bayi Lahir

Oksigen sangat penting untuk kehidupan sebelum dan sesudah persalinan. Sebelum lahir, seluruh oksigen yang dibutuhkan janin diberikan melalui plasenta yang berasal dari ibu ke darah janin.       Sebelum lahir, hanya sebagian kecil darah janin dialirkan ke paru janin. Paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan karbondioksida. Olehkarena itu,aliran darah paru tidak penting untuk mempertahankan  oksigenasi janin yang normal. Paru janin berkembang di dalam uterus, akan tetapi alveoli di paru janin masih terisi oleh cairan, bukan udara. Disamping itu pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin mengalami konstriksi sehingga tekanan oksigen (pO2) rendah.

Sebelum lahir, hampir seluruh darah dari jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin. Karena itu, hampir seluruh darah melalui pembuluh darah yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus arteriosus kemudian masuk ke aorta. Setelah lahir bayi tidak lagi berhubungan dengan plasenta dan akan segera bergantung pada paru sebagai sumber oksigen. Karena itu, dalam beberapa saat cairan paru harus diserap dari alveoli, setelah itu paru harus terisi udara yang mengandung oksigen dan pembuluh darah di paru harus berelaksasi untuk meningkatkan aliran ke alveoli, oksigen diserap untuk diedarkan ke seluruh tubuh.

Secara normal, ada tiga perubahan besar sesaat setelah lahir:

a.       Cairan alveoli akan diserap ke dalam bagian paru dan alveoli akan berisi udara. Karena dalam udara mengandung 21% oksigen maka pengisian alveoli oleh udara akan memungkinkan oksigen mengalir ke dalam pembuluh darah di sekitar alveoli.

b.      Arteri dan vena umbilikalis akan menutup dan dijepit. Hal ini akan menurunkan tahanan pada sirkulasi plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik.

c.       Akibat tekanan udara dan peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi sehingga tahanan terhadap aliran darah berkurang. Keadaan relaksasi ini bersama dengan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan tekanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan dengan tekanan sistemik dan akan meningkatkan aliran darah paru secara dramatis dan menurunkan aliran pada duktus arteriosus. Oksigen yang diabsorbsi di alveoli oleh pembuluh darah di vena pulmonalis dan darah yang banyak mengandung oksigen kembali ke bagian jantung kiri, dimana akan dipompakan ke seluruh tubuh bayi baru lahir.

Pada banyak keadaan udara menyediakan oksigen 21 % untuk menginisiasi relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat kadar oksigen meningkat dan pembuluh paru mengalami relaksasi duktus arteriosus mulai menyempit. Pada saat oksigen masuk adekuat dalam pembuluh darah, warna kulit bayi akan berubah dari abu-abu/biru menjadi kemerahan. Masa transisi normal pada bayi baru lahir juga memerlukan waktu,contohnya: 10 menit untuk mencapai kadar oksigen 90% atau lebih, penutupan secara sempurna duktus arteriosus memakan waktu 12 sampai 24 jam setelah persalinan, dan relaksasi pada paru secara sempurna belum terjadi sampai beberapa bulan kemudian.

            Beberapa masalah yang menyulitkan pada masa transisi normal:

1.      Mekonium. Bayi bisa tidak dapat bernafas dengan baik karena mekonium menghambat udara masuk ke dalam alveoli. Akibatnya paru-paru tidak terisi udara dan oksigen tidak dapat diserap oleh aliran darah di paru-paru (hipoksemia).

2.      Kehilangan darah yang banyak dapat terjadi atau buruknya kontraktilitas jantung atau bradikardi akibat hipoksia dan iskemia akan menghambat peningkatan tekanan darah (hipotensi sistemik).

3.      Kekurangan oksigen atau kegagalan peningkatan tekanan udara di paru-paru akan mengakibatkan arteriol paru tetap kontriksi sehingga terjadi penurunan aliran darah ke paru-paru dan pasokan oksigen ke jaringan. Pada beberapa kasus, arteriol di paru-paru kadang kala gagal untuk berelaksasi walaupun paru-paru sudah terisi dengan udara atau oksigen (Persistent Pulmonary Hypertension of New Born/ PPHN).

Jika bayi gagal melakukan usaha nafas dan menghirup udara maka arteri pulmonal akan tetap konstriksi, alveoli tetap terisi cairan dan pembuluh darah arteri sistemik tidak mendapat oksigen. Pada saat pasokan oksigen berkurang, akan mengakibatkan konstriksi arteriol pada organ seperti usus, ginjal, otot dan kulit, namun demikian aliran darah ke jantung dan otak tetap stabil atau meningkat untuk mempertahankan pasokan oksigen. Penyesuaian distribusi aliran darah akan menolong kelangsungan fungsi organ-organ vital. Walaupun demikian jika kekurangan oksigen berlangsung terus maka akan terjadi kegagalan fungsi miokardium dan kegagalan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan darah yang mengakibatkan aliran darah ke seluruh organ akan berkurang. Sebagai akibat dari kekurangan perfusi oksigen dan oksigenasi jaringan, akan menimbulkan kerusakan jaringan otak yang irreversible, kerusakan organ tubuh lain atau kematian.

Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa pernapasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika bayi baru lahir kekurangan oksigen. Setelah periode awal pernapasan yang cepat maka periode selanjutnya disebut apnu primer. Rangsangan seperti mengeringkan atau menepuk kaki akan menimbulkan pernapasan. Walaupun demikian bila kekurangan oksigen berlangsung terus-menerus, bayi akan melakukan beberapa usaha napas megap-megap dan kemudian masuk ke dalam periode apnu sekunder. Selama masa apnu sekunder, rangsangan saja tidak dapat menimbulkan kembali usaha pernapasan bayi baru lahir. Bantuan pernapasan (ventilasi tekanan positip) harus segera diberikan untuk mengatasi masalah akibat kekurangan oksigen. Frekuansi jantung mulai menurun pada saat bayi mengalami apnu primer. Tekanan darah akan tetap bertahan sampai dimulainya apnu sekunder, kecuali bila terjadi kehilangan darah pada saat memasuki periode hipotensi. Jika setelah pemberian ventilasi tekanan positip yang adekuat ternyata tidak memberikan respons peningkatan frekuansi jantung maka keadaan yang membahayakan ini seperti gangguan fungsi miokardium dan tekanan darah telah jatuh pada keadaan kritis. Pada keadaan seperti ini, pemberian kompresi dada dan obat-obatan mungkin diperlukan untuk resusitasi.

Pada saat kelahiran anda harus bertanya pada diri sendiri empat pernyataan mengenai bayi tersebut, apakah bayi cukup bulan, apakah air ketuban jernih,apakah bayi bernapas atau menangis dan apakah tonus otot bayi baik atau tidak. Jika ada jawaban “tidak”, anda harus melanjutkan ke langkah awal resusitasi.

·         A (air way/ jalan napas)

Ini adalah langkah awal yang dilakukan untuk menjamin terbukanya jalan napas dan memulai resusitasi bayi baru lahir.

1.      Berikan kehangatan

2.      Posisikan kepala untuk membuka jalan napas dan bersihkan jalan napas bila perlu

3.      Keringkan bayi, beri rangsangan untuk bernapas dan posisikan lagi untuk mempertahankan jalan napas terbuka.

Langkah ini harus dilakukan dalam waktu 30 detik dan secara simultan anda melakukan evaluasi pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit. Jika bayi bernapas tidak adekuat (apnu atau megap-megap) atau frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit atau tampak sianosis, langsung ke langkah satu dari kotak B.

·         B ( breathing/ Pernapasan)

Jika bayi apnu atau frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit, anda harus membantu pernapasan bayi dengan ventilasi tekanan positip. Jika sianosis anda harus memberikan tambahan oksigen. Setelah 30 detik melakukan ventilasi tekanan positip atau memberikan oksigen, anda harus menila kembali pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit. Jika frekuensi jantung kurang dari 60 kali per menit, anda harus melanjutkan ke kotak C.

 C (Circulation/ Sirkulasi)

Bantu sirkulasi dengan memulai kompresi dada sambil tetap melakukan ventilasi. Setelah melakukan kompresi dada 30 detik, anda harus menilai bayi kembali. Jika frekuensi jantung tetap di bawah 60 kali per menit anda harus melanjutkan ke kotak D.

·                 D ( Drugs/ obat-obatan)

Berikan epinefrin sambil terus melanjutkan kompresi dada dan ventilasi. Jika frekuensi jantung tetap kurang dari 60 kali per menit, tindakan pada kotak C dan D dilanjutkan dan dapat diulang seperti yang ditunjukkan pada tanda panah.

Tanda asterisk pada diagram alur ini menunjukkan kapan intubasi endotrakeal diperlukan. Jika anda yakin resusitasi yang anda lakukan telah efektif, jangan bertahan di langkah yang sama setelah 30 detik jika bayi tidak menunjukkan perbaikan. Segera lanjutkan pada langkah berikutnya sesuai diagram. Jika anda merasa bahwa tindakan yang diambil tidak efektif anda dapat melakukan lebih dari 30 detik untuk memperbaiki masalahnya.

Tindakan utama pada resusitasi neonatus ditujukan untuk memberikan oksigen pada paru-paru janin (kotak A dan B). Bila hal ini dapat teratasi, frekuensi jantung,tekanan darah dan aliran darah pulmonal biasanya akan mengalami perbaikan dengan sendirinya. Penilaian diprioritaskan pada 3 tanda utama: pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit.

1.2 Faktor Resiko Antepartum dan Intrapartum yang Berkaitan dengan Kebutuhan Resusitasi Neonatus

Karena kebutuhan resusitasi dapat terjadi tiba-tiba, maka setiap kelahiran harus dihadiri oleh paling tidak seorang tenaga yang terlatih dalam resusitasi neonatus. Dengan pertimbangan yang baik tentang faktor resiko, lebih dari separuh bayi baru lahir yang memerlukan resusitasi dapat diidentifikasikan sebelum lahir, sehingga anda dapat memanggil tenaga terlatih tambahan dan menyiapkan peralatan resusitasi yang diperlukan.

·         Faktor Antepartum:

ü  Ibu dengan penyakit jantung, ginjal, paru, tiroid atau kelainan neurologi, hipertensi,diabetes.

ü  Anemia

ü  Riwayat kematian janin dan neonatus

ü  Anemia

ü  Perdarahan pada trimester dua dan tiga

ü  Ketuban pecah dini

ü  Kehamilan lewat waktu

ü  Kehamilan ganda

ü  Berat janin tidak sesuai masa kehamilan

ü  Berkurangnya gerakan janin

ü  Ibu tanpa pemeriksaan antenatal

ü  Ibu usia < 16 atau > 35 tahun

ü  Dll

·         Faktor intrapartum

ü  SC cyto

ü  Kelahiran dengan ekstraksi vakum

ü  Kelahiran premature

ü  Presentasi abnormal

ü  Persalinan presipitatus

ü  Ketuban pecah lama (> 18 jam sebelum persalinan)

ü  Partus lama (> 24 jam)

ü  Kala 2 lama (> 2 jam )

ü  Bradikardi janin persisten

ü  Frekuensi jantung janin irregular

ü  Penggunaan anastesi umum

ü  Ibu menggunakan narkotik dalam 4 jam/kurang sebelum persalinan

ü  Air ketuban hijau kental bercampur mekonium

ü  Prolaps tali pusat

ü  Solutio plasenta

ü  Plasenta previa

Bila persalinan telah diidentifikasi sebagai persalinan resiko tinggi, maka dua,tiga bahkan empat orang dengan berbagai tingkat kemampuan dalam resusitasi mungkin diperlukan dalam persalinan ini. Salah seorang dari mereka, dengan kemampuan resusitasi yang lengkap diharapkan menjadi pemimpin tim yang harus meletakkan bayi, kemudian membuka jalan napas dan melakukan intubasi bila diperlukan. Dua orang lainnya memberi bantuan dengan memposisikan bayi, menghisap lendir dengan alat penghisap, mengeringkan dan memberikan oksigen. Mereka dapat memberikan ventilasi tekanan posistip atau kompresi dada atas perintah pemimpin tim. Orang keempat dapat memberikan obat-obatan atau mencatat laporan. Semua peralatan resusitasi harus disiapkan dengan lengkap dalam setiap kelahiran.

2.1 LANGKAH AWAL RESUSITASI

            Bagaimana cara kita menentukan apakah bayi yang akan kita tolong memerlukan resusitasi atau tidak adalah dengan menjawab empat pernyataan berikut:

1.      Apakah bayi cukup bulan?

Apabila bayi yang lahir kurang bulan kemungkinan besar ia memerlukan resusitasi. Ini disebabkan paru-parunya lebih kaku dan kurang berkembang, usaha napas masih lemah dan kurang mampu mempertahankan suhu tubuh setelah lahir.

2.      Apakah air ketuban jernih?

Ini adalah langkah yang sangat penting. Bila terdapat mekonium dalam cairan ketuban atau pada kulit bayi yang pergerakkannya lemah, maka perlu dilakukan intubasi dan penghisapan trakea sebelum melakukan langkah resusitasi lainnya. Mengambil keputusan ini tidak lebih dari beberapa detik.

3.      Apakah bayi bernapas atau menangis?

Pernapasan dapat dilihat dari pergerakan dada bayi. Tangis yang kuat juga menandakan pernapasan. Namun jangan terkecoh dengan pernapasan megap-megap. Pernapasan yang megap-megap dapat berupa pernapasan yang dalam atau kumpulan beberapa pernapasan dangkal. Pernapasan megap-megap merupakan tanda masalah yang berat dan memerlukan intervensi sama seperti tidak adanya usaha napas (apnu).

4.      Apakah tonus otot baik?

Bayi cukup bulan yang sehat, ekstremitasnya dalam keadaan fleksi dan bergerak aktif.

            Bila ke empat pertanyaan tersebut dijawab “ya” maka bayi masuk dalam perawatan rutin; berikan kehangatan, bersihkan jalan napas, keringkan dan nilai warna kulit. Namun bila ada satu dari empat pertanyaan tersebut yang dijawab “tidak”, maka anda harus memulai langkah awal resusitasi,yaitu;

1.      Memberikan kehangatan

Bayi diletakkan di bawah alat pemancar panas agar tim resusitasi mudah mencapai bayi dan mengurangi kehilangan panas tubuh bayi. Biarkan bayi telanjang agar panas dari alat pemancar dapat mencapai bayi dan agar mendapat pandangan penuh.

2.      Meletakkan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanya

Bayi diletakkan terlentang dengan posisi menghidu sehingga faring, larings dan trakea dalam satu garis lurus yang akan mempermudah masuknya udara. Posisi ini juga adalah posisi terbaik untuk melakukan ventilasi dengan balon dan sungkup dan/atau untuk pemasangan pipa endotrakeal. Perlu diperhatikan agar posisi jangan terlampau tengadah atau fleksi karena dapat menghambat pemasukan udara. Untuk membantu mempertahankan posisi yang benar, dapat diletakkan gulungan kain atau handuk di bawah bahu. Gulungan kain ini terutama berguna bila pada bayi terdapat pembengkakan pada belakang kepala akibat persalinan atau akibat persalinankurang bulan.

  

3.      Bersihkan jalan napas (sesuai keperluan)

Setelah persalinan, cara yang tepat untuk membersihkan jalan napas selanjutnya bergantung pada:

-          Adanya mekonium

-          Tingkat keaktifan bayi

            Bila bayi lahir terdapat mekonium dan bayi mengalami depresi pernapasan, tonus otot kurang, serta frekuensi jantung di bawah 100 kali/menit, lakukan segera penghisapan trakea sebelum timbul pernapasan. Langkah penghisapan melalui trakea dapat mengurangi kemungkinan bayi mengalami sindrom aspirasi mekonium, suatu gangguan pernapasan yang sangat berat. Penghisapan melalui trakea dapat diulang sesuai kebutuhan sehingga sebanyak mungkin mekonium dapat dikeluarkan. Bila bayi lahir terdapat mekonium namun menunjukkan usaha napas yang baik, tonus otot yang baik dan frekuensi jantung lebih dari 100 kali/menit, anda cukup membersihkan sekret dan mekonium dari mulut dan hidung dengan menggunakan balon penghisap atau kateter penghisap berukuran 12F atau 14F.

            Bila tidak terdapat mekonium, sekret dapat dibersihkan dari jalan napas dengan mengusap mulut dan hidung dengan menggunakan handuk, balon penghisap atau kateter penghisap. Bila menggunakan alat penghisap mekanik, pastikan tekanan negative (vakum) pada saat melakukan penghisapan sekitar 100mmHg. Bila terdapat sekret kental keluar dari mulut, miringkan kepala, dengan demikian sekret akan berkumpul di pipi dan dengan mudah dapat dibersihkan.

            Mulut dihisap sebelum hidung untuk memastikan bahwa sudah tidak ada sekret yang dapat diaspirasi seandainya bayi bernapas ketika dilakukan penghisapan dari hidung. Kalau sekret dalam mulut dan hidung tidak dibuang sebelum bayi bernapas, sekret dapat teraspirasi ke dalam trakea dan paru, suatu keadaan yang serius. Bila melakukan penghisapan melalui mulut  dengan menggunakan kateter, jangan menghisap mulut terlalu dalam, karena perangsangan faring posterior dalam beberapa menit setelah lahir dapat menimbulkan reflek vagus yang menyebabkan bradikardi berat atau apnu.

4.      Mengeringkan, merangsang pernapasan dan meletakkan pada posisi yang benar

Sering kali meletakkan pada posisi yang benar dan menghisap sekret telah memberikan rangsangan yang cukup untuk memulai pernapasan. Mengeringkan juga memberikan rangsangan dan membantu mengurangi kehilangan panas. Sediakan beberapa handuk atau selimut yang telah dihangatkan terlebih dahulu, bayi dapat diletakkan di atas salah satu handuk yang dapat digunakan kemudian untuk mengeringkan, setelah itu handuk tersebut disingkirkan dan digantikan dengan handuk baru yang hangat untuk melanjutkan pengeringan dan perangsangan. Sambil mengeringkan, pastikan posisi kepala tetap dalam posisi yang benar.

Bila bayi bernapas tidak adekuat maka dapat diberikan rangsangan taktil untuk merangsang pernapsan. Rangsangan bukan hanya berguna untuk merangsang bayi bernapas pada langkah awal resusitasi tapi dapat juga untuk merangsang pernapasan setelah ventilasi tekanan positif agar bayi tetap bernapas. Cara yang aman dan sesuai untuk memberikan rangsangan taktil adalah:

-          Menepuk atau menyentil telapak kaki

-          Menggosok punggung, tubuh atau ekstremitas bayi.

Perangsangan yang terlalu bersemangat tidak berguna dan dapat menimbulkan cedera yang berat pada bayi. Bila bayi berada dalam apnu primer, hampir semua perangsangan akan menimbulkan pernapasan. Bila bayi berada dalam apnu sekunder, rangsangan apapun tidak akan berhasil. Karena itu, satu atau dua tepukan atau sentilan pada telapak kaki atau gosokkan pada punggung telah cukup. Bila tetap berada dalm keadaan apnu, diperlukan segera ventilasi tekanan positif. Meneruskan rangsangan taktil pada bayi yang berada dalam keadaan apnu sekunder membuang waktu yang berharga.

Setelah anda menghangatkan, memposisikan, membersihkan jalan napas, mengeringkan, merangasang pernapasan dan mereposisikan kepala bayi, maka selanjutnya anda perlu menilai:

-          Pernapasan bayi. Terlihat gerakan dada yang adekuat, frekuensi dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsangan taktil untuk beberapa detik. Pernapasan yang megap-megap adalah pernapasan yang tidak efektif dan memerlukan intervensi seperti pada apnu.

-          Frekuensi jantung. Normalnya di atas 100 kali/menit. Cara termudah untuk menentukan frekuensi jantung adalah dengan meraba pulsasi pada pangkal tali pusat,namun kadang pembuluh darah umbilikal menyempit sehingga tidak teraba pulsasi, anda harus mendengarkan bunyi jantung di daerah  kiri dada dengan mengunakan stetoskop. Kemudian anda memberi tanda mengetuk setiap kali teraba atau terdengar bunyi jantung sehingga orang lain mengetahui. Dengan menghitung jumlah detak jantung selama 6 detik kemudian dikalikan 10 akan memberikan frekuensi jantung per  menit.

-          Warna kulit

Bayi harusnya tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh. Setelah frekuensi jantung normal dan ventilasi baik, tidak boleh ada sianosis sentral yang menandakan adanya hipoksemia.

 III. PEMBERIAN VENTILASI TEKANAN POSITIP

Bila setelah menilai pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit bayi ditemukan belum bernapas maka tindakan yang tepat adalah memberikan ventilasi dengan menggunakan balon dan sungkup. Informasi mengenai alat balon dan sungkup yang digunakan pada resusitasi neonatus ada di lampiran. Kecepatan yang harus diberikan selama ventilasi tekanan positip adalah 40-60 kali/menit. Untuk membantu mempertahankan kecepatan 40 sampai 60 kali/menit cobalah dengan menyebutkan kata-kata di bawah ini saat melakukan ventilasi pada bayi: “Satu…lepas…lepas…Dua…lepas…lepas…Tiga…lepas…lepas..dst..”. Untuk kekuatan meremas balon direkomendasikan secukupnya saja karena volume napas bayi baru lahir yang normal jauh lebih kecil dari pada jumlah gas di dalam balon resusitasi, satu persepuluh dari balon mengembang sendiri ukuran 240ml. Volume paru yang tinggi dan tekanan di jalan napas dapat menyebabkan perlukaan paru.

Ventilasi tekanan positip dapat dihentikan bila bayi membaik, dengan ditandainya; perbaikan frekuensi jantung, perbaikan warna kulit, pernapasan spontan dan perbaikan tonus otot. Periksa 4 tanda di atas untuk perbaikan setelah 30 detik pemberian ventilasi tekanan positip. Untuk ini diperlukan bantuan petugas lain. Bila frekuensi jantung di atas 60 kali/ menit maka anda tetap memberikan ventilasi tekanan positip dan menilai 4 tanda tersebut setiap 30 detik. Bila frekuensi jantung stabil di atas 100 kali/ menit, turunkan kecepatan tekanan ventilasi sampai anda melihat pernapasan spontan yang efektif. Dengan adanya perbaikan, bayi juga akan menjadi kemerahan dan tonus otot akan membaik. Pantau pergerakan dada dan suara napas untuk menghindari paru terlalu mengembang atau kurang mengembang. Bila frekuensi jantung, warna kulit dan tonus otot tidak membaik, periksa apakah dada bergerak saat diberi ventilasi tekanan positif dan minta petugas lain mendengarkan suara napas dengan stetoskop pada ke dua daerah lateral dinding dada

Bila dada tidak mengembang adekuat dan suara napas lemah, maka bisa disebabkan oleh; lekatan tidak adekuat, jalan napas tersumbat, tekanan tidak cukup diberikan. Bila perbaikan fisiologis tetap tidak di dapat, mungin diperlukan intubasi endotrakeal. Memberikan ventilasi yang efektif merupakan kunci keberhasilan hampir semua resusitasi bayi baru lahir.

Hal lain yang perlu diperhatikan bila ventilasi tekanan positip dengan sungkup perlu diteruskan lebih dari beberapa menit adalah pemasangan pipa orogastrik. Selama ventilasi tekanan positif dengan sungkup, gas masuk ke orofarings dimana gas dapat masuk baik ke trakea atau ke esophagus. Posisi bayi yang tepat dapat mengalirkan udara lebih banyak ke trakea dan paru. Walaupun demikian, gas dapat memasuki esophagus dan terdorong terus ke dalam lambung. Gas yang terdorong ke lambung mengganggu ventilasi dengan cara sebagai berikut:

1.      Lambung yang terisi gas menyebabkan tekanan pada diafragma, mencegah paru mengembang penuh.

2.      Gas dalam lambung dapat menyebabkan regurgitasi isi lambung yang kemudian dapat teraspirasi selama ventilasi tekanan positif.

Masalah tersebut dapat diatasi dengan pemasangan pipa orogastrik, penghisapan isi lambung, membiarkan pipa lambung pada tempatnya dengan pipa terbuka. Peralatan untuk pemasangan pipa orogastrik menggunakan pipa lambung 8F dan semprit 20cc, langkahnya sebagai berikut;

·         Ukurlah panjang pipa yang akan dimasukkan. Pipa harus cukup panjang untuk mencapai lambung tetapi tidak perlu terlalu panjang sampai melewati lambung. Panjang pipa yang akan dipasang harus sama dengan jarak antara pangkal hidung ke daun telinga dan daun telinga ke titik tengah antara prosesus sifoid dan umbilikus. Untuk memperkecil gangguan ventilasi, pengukuran pipa orogastrik dapat diperkirakan dengan sungkup tetap di tempatnya.

·         Memasukkan pipa melalui mulut

·         Setelah pipa terpasang sesuai panjang yang diinginkan, sambungkan dengan semprit dan keluarkan isi lambung secara cepat tetapi hati-hati.

·         Lepaskan semprit dari pipa tetapi biarkan ujung pipa tetap terbuka sebagai saluran udara yang memasuki lambung

·         Rekatkan plester pipa pada pipi bayi supaya ujung menetap dalam lambung dan tidak tertari lagi ke esophagus.

Bila bayi sudah bernapas tetapi terdapat sianosis sentral maka diperlukan pemberian oksigen aliran bebas, biasanya 5 lt/mt. Hal ini dapat tercapai dengan pemberian oksigen melalui; sungkup oksigen, sungkup dengan balon tidak mengembang sendiri, T-piece resuscitator, selang/ pipa oksigen. Cara apapun yang anda pakai sungkup harus di dekatkan ke muka agar konsentrasi oksigen didapatkan setinggi mungkin, tetapi tidak boleh sampai terlalu lekat karena dapat berakibat tekanan di dalam sungkup meningkat.

Oksigen aliran bebas tidak dapat diberikan melalui sungkup yang terpasang pada balon mengembang sendiri karena sungkup yang dipasang pada balon mengembang sendiri tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen yang tinggi kecuali di remas. Bila bayi terus memerlukan oksigen tambahan maka periksa saturasi oksigen pada bayi untuk menentukan konsentrasi oksigen yang sesuai. Apabila tidak terdapat sianosis sentral lagi, secara bertahap kurangi secara bertahap pemberian oksigen sehingga bayi tetap merah walaupun konsentrasi oksigen sama dengan konsentrasi oksigen ruangan.

IV. KOMPRESI DADA (CARDIAC MASSAGE)

Kompresi dada terdiri dari kompresi yang teratur pada tulang dada, yaitu; menekan jantung ke arah tulang belakang, meningkatkan tekanan intratorakal, memperbaiki sirkulasi darah ke seluruh organ vital tubuh karena darah di pompa ke dalam arteri. Saat tekanan di lepaskan, darah dari vena-vena mengalir kembali ke jantung. Kompresi dada harus dimulai jika frekuensi jantung tetap kurang dari 60 kali per menit setelah 30 detik dilakukan ventilasi tekanan positif. Bayi yang mempunyai frekuensi jantung kurang dari 60 kali per menit, meskipun telah dirangsang dan diberikan ventilasi tekanan positif selama 30 detik, mungkin mempunyai kadar oksigen darah sangat rendah. Akibatnya miokardium tidak cukup kuat berkontraksi untuk memompa darah ke paru-paru untuk mengangkut oksigen, yang telah anda pastikan masuk ke dalam paru-paru. Jadi anda perlu memompa darah melalui jantung secara mekanik, sementara secara bersamaan anda meneruskan tindakan ventilasi paru-paru sampai miokardium cukup teroksigenasi untuk kembali berfungsi secara spontan dan adekuat. Proses ini juga akan membantu aliran darah ke otak. Intubasi endotrakeal pada saat ini dapat membantu manjamin ventilasi yang adekuat dan memudahkan koordinasi ventilasi tekanan positif dan kompresi dada.

Kompresi dada hanya sedikit bermakna kecuali jika paru-paru diberikan oksigen. Jadi diperlukan 2 orang untuk melakukan kompresi dada yang efektif, satu untuk menekan dada dan yang lain melanjutkan ventilasi. Orang kedua bisa merupakan orang yang sama yang memantau frekuensi jantung dan suara napas selama ventilasi. Orang yang melakukan ventilasi mengambil posisi di kepala bayi agar sungkup wajah dapat di tempatkan secara efektif.

Ada 2 tehnik yang berbeda dalam melakukan kompresi dada:

a.       Tehnik ibu jari, ke dua ibu jari digunakan untuk menekan sternum, ibu jari dapat berdampingan atau pada bayi kecil ke dua ibu jari dapat saling disusun, ibu jari harus difleksikan pada persendian pertama dan tekanan diberikan secara vertikal untuk menekan jantung yang terletak antara tulang dada dan tulang belakang,sementara ke dua tangan melingkari dada dan jari-jari tangan menyokong tulang belakang. Tehnik ibu jari mempunyai keterbatasan, tehnik tidak dapat digunakan secara efektif jika bayi besar dan tangan anda kecil. Juga lebih sulit bagi penolong memperoleh posisi yang tepat untuk mencapai daerah tali pusat bila perlu pemberian obat melalui tali pusat.

b.      Tehnik 2 jari, ujung jari tengah dan jari telunjuk atau jari manis dari satu tangan digunakan untuk menekan tulang dada, penekanan dengan menggunakan ujung-ujung jari secara vertikal untuk menekan jantung yang terletak antara tulang dada dan tulang belakang,sementara tangan yang lain digunakan untuk menopang bagian belakang bayi.

Kompresi dada yang dilakukan pada bayi baru lahir ialah sedalam 1/3 diameter antero-posterior dada, yang terletak antara tulang dada sifoid dan garis khayal yang menghubungkan ke dua papilia mamae. Sifoid merupakan proyeksi tempat pertemuan ke dua tulang iga di garis tengah. Posisi jari adalah sedikit di atas sifoid. Hindari penekanan langsung pada sifoid. Lamanya tekanan ke bawah harus lebih pendek dari lamanya pelepasan untuk memberikan curah jantung yang maksimal. Ujung-ujung jari harus bersentuhan dengan dada selama penekanan dan pelepasan tekanan.

Selama melakukan resusitasi kardio pulmoner, kompresi dada harus selalu disertai dengan ventilasi tekanan positif. Kedua kegiatan ini harus terkoordinasi dengan satu ventilasi setiap selesai 3 penekanan, 30 ventilasi 90 kompresi per menit. Orang yang melakukan kompresi harus mengambil alih tugas menghitung dengan suara keras dari orang yang melakukan ventilasi. Yang melakukan kompresi menghitung “satu—dua—tiga—pompa, satu—dua—tiga—pompa, satu—dua—tiga—pompa..” Sementara orang yang melakukan ventilasi memijit balon selama “pompa” dan kemudian melepaskan. Setelah melakukan koordinasi yang benar antara ventilasi dan kompresi dada selama 30 detik, maka hentikan dulu penekanan untuk menilai kembali frekuensi jantung. Jika merasakan denyut nadi dengan mudah melalui pangkal tali pusat anda tidak perlu menghentikan ventilasi, namun anda juga perlu menghentikan keduanya untuk mendengarkan frekuensi jantung dengan stetoskop. Jika frekuensi jantung lebih dari 60 kali per menit anda dapat menghentikan kompresi dada, tetapi melanjutkan ventilasi tekanan positif dengan kecepatan 40-60 kali per menit. Ketika frekuensi jantung meningkat di atas 100 kali per menit dan bayi mulai bernapas spontan, perlahan-lahan hentikan ventilasi tekanan positif dan pindahkan bayi ke ruang perawatan pasca resusitasi.

Selama anda melakukan koordinasi kompresi dada dan ventilasi, anda harus selalu bertanya pada diri anda:

·         Apakah gerakan dada adekuat? (Apakah telah mempertimbangkan atau melakukan intubasi endotrakeal?jika “ya” apakah intubasi endotrakeal sudah benar posisinya?)

·         Apakah tambahan oksigen telah diberikan?

·         Apakah kedalaman penekanan 1/3 dari diameter dada?

·         Apakah kompresi dan ventilasi dilakukan secara terkoordinasi baik?

 V. INTUBASI ENDOTRAKEAL

            Intubasi endotrakeal dapat dilakukan pada beberapa keadaan ketika resusitasi seperti terlihat pada diagram alur bertanda asterisk(*), diantaranya;

·         Pada saat menghisap mekonium pada bayi yang lahir dengan mekonium dan tidak bugar. Jika terdapat mekonium dan bayi mengalami depresi pernapasan, tonus otot atau frekuensi jantung < 100 kali per menit maka intubasi dilakukan sebagai langkah pertama, sebelum memulai tindakan resusitasi yang lain.

·         Pada saat ventilasi tekanan positif tidak cukup menghasilkan perbaikan kondisi, pengembangan dada atau jika ventilasi tekanan positip berlangsung lebih dari beberapa menit.

·         Pada saat membantu koordinasi ventilasi dan kompresi dada sehingga dapat memaksimalkan efesiensi ventilasi tekanan positip.

·         Pada saat epinefrin diperlukan untuk stimulasi frekuensi jantung maka cara yang umum adalah memberikan epinefrin langsung ke trakea melalui pipa endotrakeal sambil menunggu akses intravena.

Peralatan dan Perlengkapan yang Diperlukan Dalam Intubasi Endotrakeal

Peralatan intubasi sebaiknya diletakkan dalam satu tempat dan dalam kondisi siap pakai baik di ruang bersalin, kamar bayi, kamar operasi dan unit gawat darurat. Tindakan resusitasi sebaiknya dilakukan dengan prinsip steril. Perlengkapannya meliputi:

1.      Laringoskop dengan baterai cadangan.

2.      Daun laringoskop. No.1 untuk bayi cukup bulan,no.0 untuk bayi kurang bulan, no 00 untuk bayi sangat kurang bulan.

3.      Pipa endotrakeal dengan diameter 2,5 ;3,0;3,5 dan 4,0 mm.

4.      Stilet (bila tersedia) yang cocok dengan pipa endotrakeal yang ada

5.      Pemantau atau pendeteksi CO2 (bila tersedia).

6.      Penghisap dengan kateter penghisap no.10F atau yang lebih besar, dan no.5F atau 6F dan 8F untuk menghisap melalui pipa endotrakeal.

7.      Plester

8.      Gunting

9.      Jalan napas oral/mayo

10.  Aspirator mekonium

11.  Stetoskop

12.  Balon mengembang sendiri, resevoar, selang oksigen dan sumber oksigen.

Biasanya pipa endotrakeal pada neonatus terdapat sebuah garis hitam di dekat ujung pipa yang disebut sebagai pedoman pita suara. Tujuannya untuk lebih mudah meletakkan pipa endotrakeal sebatas pita suara. Biasanya dengan posisi demikian ujung pipa akan terletak di atas percabangan trakea (karina).

Pilihan ukuran pipa endotrakeal sesuai berat badan dan sesuai usia kehamilan

Ukuran pipa (mm) (Diameter)	Berat	Umur kehamilan (minggu)
2,5	Di bawah 1000	Di bawah 28
3,0	1000-2000	28-34
3,5	2000-3000	34-38
3,5-4,0	Di atas 3000	Di atas 38

Peralatan penghisap sebaiknya selalu dalam keadaan siap pakai. Atur kekuatan penghisap 100mmHg dengan menaikkan atau menurunkan ukuran penghisap sambil menyumbat ujung pipa penghisap. Sambungkan kateter 10F atau lebih besar ke pipa penghisap sehingga dapat menghisap sekret dari mulut dan hidung. Sediakan kateter penghisap ukuran lebih kecil (5F,6F atau 8F, tergantung pada ukuran pipa endotrakeal), untuk menghisap melalui bagian dalam pipa jika pipa endotrakeal akan dibiarkan.

Ukuran pipa ET	Ukuran kateter
2,5	5F atau 6F
3,0	6F atau 8F
3,5	8F
4,0	8F atau 10F

 Dalam melakukan penghisapan mekonium,penghisapan dilakukan sambil menarik pipa keluar, tidak lebih lama dari 3-5 detik. Penghisapan tidak diulangi bila tidak ditemukan mekonium,lanjutkan dengan resusitasi. Jika pada saat pertama ditemukan mekonium, periksa frekuensi jantung bayi, jika bayi tidak mengalami bradikardi intubasi lagi dan lakukan penghisapan. Jika frekuensi jantung bayi rendah, ventilasi tekanan positif dapat dilakukan tanpa mengulangi prosedur penghisapan.

Bila langkah-langkah resusitasi dilakukan dengan tepat dan trampil lebih dari 99% bayi yang memerlukan tindakan resusitasi biasanya akan membaik tanpa memerlukan obat-obatan. Sebelum memberikan obat-obatan anda harus memastikan efektifitas ventilasi beberapa kali untuk meyakinkan gerakan dada yanga baik, suara napas terdengar dengan jelas di ke dua lapang paru pada setiap pernapasan dan anda menggunakan oksigen 100%.

Sejumlah kecil bayi baru lahir (kurang dari 2 per seribu) tetap mempunyai frekuensi jantung kurang dari 60 kali per menit. Otot jantung bayi ini mungkin mengalami kekurangan oksigen dalam jangka panjang yang mengakibatkan berkurangnya efektifitas kontraksi, meskipun mendapat perfusi darah yang mengandung banyak oksigen. Bayi ini memerlukan epinefrin untuk merangsang jantungnya.

Indikasi pemberian epinefrin adalah bila frekuensi jantung di bawah 60 kali per menit setelah anda melakukan ventilasi tekanan positif secara efektif selama 30 detik dan dilanjutkan VTP dan kompresi dada secara terkoordinasi selama 30 detik. Epinefrin tidak boleh diberikan sebelum anda melakukan ventilasi dengan adekuat, karena waktu yang digunakan untuk pemberian epinefrin lebih baik digunakan untuk ventilasi dan oksigenisasi yang efektif, selain itu epinefrin akan meningkatkan beban dan konsumsi otot jantung sehingga bila kekurangan oksigen akan mengakibatkan kerusakan otot jantung. Pemberian epinefrin lebih direkomendasikan melalui intravena dibanding endotrakeal. Pemberian epinefrin diberikan dengan kecepatan secepat mungkin.

 Bagian-bagian sebuah Balon Mengembang Sendiri: 

 

1. Pintu masuk udara dan tempat untuk memasang reservoar oksigen.
2. Pintu masuk oksigen.
3. Pintu keluar oksigen.
4. Kumpulan katup.
5. Reservoar oksigen.
6. Katup pelepas tekanan.
7. Alat pengukur tekanan atau tempat memasang alat pengukur tekanan (tambahan).

Ketika balon mengembang kembali setelah dilakukan penekanan gas masuk ke dalam balon melalui katup searah yang terletak diujung balon tergantung design nya. Katup ini dinamakan pintu masuk udara.

Setiap Balon Mengembang Sendiri mempunyai pintu masuk oksigen yang umumnya terletak dekat pintu masuk udara. Pintu masuk oksigen merupakan sebuah tonjolan kecil tempat pipa oksigen akan disambungkan. Pada Balon Mengembang Sendiri pipa oksigen tidak perlu disambungkan untuk memfungsikan balon. Pipa oksigen harus disambungkan bila balon akan digunakan untuk resusitasi neonatus.

Pintu keluar oksigen/gas adalah lubang dimana gas keluar dari balon ke bayi dan dimana sungkup atau pipa endotrakeal dipasang.

Kebanyakan Balon Mengembang Sendiri mempunyai katup pelepas tekanan yang mencegah tekanan berlebihan terbentuk dalam balon. Beberapa Balon Mengembang Sendiri mempunyai alat pengukur tekanan atau tempat untuk menyambung alat pengukur tekanan. Tempat penyambungan umumnya terdiri dari sebuah lubang kecil atau tonjolan dekat dengan pintu keluar gas. Bila balon anda mempunyai bagian ini, lubang harus ditutup atau alat pengukur harus disambungkan. Kalau tidak gas akan keluar melalui lubang didapatkan menghalangi terbentuknya tekanan yang lebih kuat. Tekanan yang tinggi yang terbentuk dapat menyebabkan pneumotoraks atau kelainan kebocoran udara lain pada bayi. Hubungkan pipa oksigen dan ujung pengukur tekanan menurut instruksi pabrik.

Balon Mengembang Sendiri mempunyai kumpulan katup yang terletak antara balon dan pintu keluar gas. Bila balon diremas saat resusitasi, katup terbuka menyebabkan oksigen/udara mengalir ke pasien. Bila balon mengembang kembali katup tertutup. Hal ini mencegah udara ekspirasi pasien memasuki balon dan dihirup kembali.

Bagaimana anda menguji balon mengembang sendiri sebelum dipakai:

            Untuk menguji kerja Balon Mengembang Sendiri, tutup sungkup atau pintu keluar gas dengan telapak tangan dan rema balon;

1. Apakah terasa tekanan pada tangan anda.
2. Dapatkah anda membuat katup pelepas tekanan terbuka.
3. Apakah alat pengukur tekanan (bila ada) menunjukkan tekanan 30 sampai 40 cm H2O, bila katup pelepas tekanan terbuka?

Bila tidak,

1. Apakah ada robekan atau bocor pada balon?
2. Apakah alat pengukur tekanan tidak terpasang, yang menyebabkan lubang tempat sambungan terbuka?
3. Apakah katup pelepas tekanan terlepas/tidak berfungsi atau melekat/tersumbat?
4. Apakah pintu keluar gas ke pasien tersumbat?
5. Apakah balon mengembang kembali dengan cepat ketika anda melepaskan genggaman anda?

Bila terjadi masalah apapun pada balon cari yang baru.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatric, American Heart Association. 2006. Resusitasi Neonatus, USA.